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GORYEO BON ORTHOPEDIC CLINIC
※의료기관의 제증명수수료 항목 및 금액에 관한 기준(보건복지부 고시 제2017-166호)
(본인 이외의 자에게 발급 시 의료법 제 19조[비밀누설금지] 위반에 해당)
환자 신분증, 신청자 신분증, 가족관계 증명서, 동의서
※의료기관의 제증명수수료 항목 및 금액에 관한 기준
(보건복지부 고시 제2017-166호)
(본인 이외의 자에게 발급 시 의료법 제 19조
[비밀누설금지] 위반에 해당)
환자 신분증,
신청자 신분증, 가족관계 증명서, 동의서
| 구분 | 수수료 | 발급시간 | |
|---|---|---|---|
| 통원확인서 | 3,000원 | 평일 09:00 ~ 19:00 주말 08:00 ~ 13:00 ※ 진료현황에 따라서 당일 발급이 불가능 하실수 도 있습니다. |
|
| 진료기록사본(1~5매) | 1,000원 | ||
| 진료기록사본(6매 이상) | 100원 | ||
| 진단서 / 소견서 (본인만 발급가능) | 20,000원 | ||
| 진료기록영상(CD) | 10,000원 | ||
| 기타 제증명사본 | 일반채용검진 | 30,000원 | 평일 09:00 ~ 19:00 주말 08:00 ~ 13:00 |
| 공무원채용검진 | 40,000원 | ||
| 보건의료인건강진단서 | 20,000원 | ||
| 환자의 나이 | 구비서류(환자본인) | 환자 친족 구비서류 (배우자·직계존속·직계비속·배우자의 직계존속) |
환자 대리인 구비서류 | 권리주체 |
|---|---|---|---|---|
| 만 0세 이상 ~ 만 13세 이하 |
1. 학생증 또는 국가 발행 신분증 (예: 자격증, 여권 등) 또는 본인 명시된 친족관계 증명서 2. 의사능력이 있으면 단독 발행 가능 |
1. 법정대리인 신분증 2. 친족관계증명서 (최근 3개월 이내) |
1. 환자본인의 신분증 2. 법정대리인의 신분증 3. 환자의 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 4. 신청자의 신분증 5. 법정대리인의 자필서명한 동의서 6. 법정대리인의 자필서명한 위임장 |
환자 법정대리인 |
| 만 14세 이상 ~ 만 17세 미만 (주민등록 미발급자) |
1. 환자본인의 신분증 2. 신청자의 신분증 3. 친족관계증명서 (최근 3개월 이내) 4. 환자 자필 서명한 동의서 5. 진료기록 열람 및 사본 발급을 위한 확인서 (친족이 없을 시 형제, 자매에 한해 추가 제출) |
1. 환자본인의 신분증 2. 신청자의 신분증 3. 환자가 자필서명한 동의서 4. 환자가 자필서명한 위임장 |
환자본인 | |
| 만 17세 이상 | 1. 환자본인의 신분증 |
1. 환자본인의 신분증 2. 신청자의 신분증 3. 친족관계증명서 (최근 3개월 이내) 4. 환자 자필 서명한 동의서 5. 진료기록 열람 및 사본 발급을 위한 확인서 (친족이 없을 시 형제, 자매에 한해 추가 제출) |
1. 환자본인의 신분증 2. 신청자의 신분증 3. 환자가 자필서명한 동의서 4. 환자가 자필서명한 위임장 |
환자본인 |
| 환자의 나이 | 구비서류(환자본인) | 환자 친족 구비서류 (배우자·직계존속·직계비속· 배우자의 직계존속) |
환자 대리인 구비서류 | 권리주체 |
|---|---|---|---|---|
| 만 0세 이상 ~ 만 13세 이하 |
1. 학생증 또는 국가 발행 신분증 (예: 자격증, 여권 등) 또는 본인 명시된 친족관계 증명서 2. 의사능력이 있으면 단독 발행 가능 |
1. 법정대리인 신분증 2. 친족관계증명서 (최근 3개월 이내) |
1. 환자본인의 신분증 2. 법정대리인의 신분증 3. 환자의 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 4. 신청자의 신분증 5. 법정대리인의 자필서명한 동의서 6. 법정대리인의 자필서명한 위임장 |
환자 법정대리인 |
| 만 14세 이상 ~ 만 17세 미만 (주민등록 미발급자) |
1. 환자본인의 신분증 2. 신청자의 신분증 3. 친족관계증명서 (최근 3개월 이내) 4. 환자 자필 서명한 동의서 5. 진료기록 열람 및 사본 발급을 위한 확인서 (친족이 없을 시 형제, 자매에 한해 추가 제출) |
1. 환자본인의 신분증 2. 신청자의 신분증 3. 환자가 자필서명한 동의서 4. 환자가 자필서명한 위임장 |
환자본인 | |
| 만 17세 이상 | 1. 환자본인의 신분증 |
1. 환자본인의 신분증 2. 신청자의 신분증 3. 친족관계증명서 (최근 3개월 이내) 4. 환자 자필 서명한 동의서 5. 진료기록 열람 및 사본 발급을 위한 확인서 (친족이 없을 시 형제, 자매에 한해 추가 제출) |
1. 환자본인의 신분증 2. 신청자의 신분증 3. 환자가 자필서명한 동의서 4. 환자가 자필서명한 위임장 |
환자본인 |
| 구분 | 구비서류 |
|---|---|
| 환자가 사망한 경우 |
1. 기록열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 2. 가족관계증명서, 주민등록 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 (최근 3개월 이내) 3. 가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인할 수 있는 서류 |
| 환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환, 부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우 |
1. 기록열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 2. 가족관계증명서, 주민등록 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 (최근 3개월 이내) 3. 환자가 의식불명 또는 중증의 질환, 부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서 |
| 환자가 행방불명인 경우 |
1. 기록열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 2. 가족관계증명서, 주민등록 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 (최근 3개월 이내) 3. 주민등록 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류 |
| 환자가 의사무능력자인 경우 |
1. 기록열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 2. 가족관계증명서, 주민등록 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 (최근 3개월 이내) 3. 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 신경정신과 전문의의 진단서 |
| 구분 | 구비서류 |
|---|---|
| 환자가 사망한 경우 |
1. 기록열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 2. 가족관계증명서, 주민등록 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 (최근 3개월 이내) 3. 가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인할 수 있는 서류 |
| 환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환, 부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우 |
1. 기록열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 2. 가족관계증명서, 주민등록 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 (최근 3개월 이내) 3. 환자가 의식불명 또는 중증의 질환, 부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서 |
| 환자가 행방불명인 경우 |
1. 기록열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 2. 가족관계증명서, 주민등록 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 (최근 3개월 이내) 3. 주민등록 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류 |
| 환자가 의사무능력자인 경우 |
1. 기록열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 2. 가족관계증명서, 주민등록 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 (최근 3개월 이내) 3. 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 신경정신과 전문의의 진단서 |
사진이 부착되어 있는 신분증으로 주민등록증, 여권, 운전면허증 등 그밖에 공공기관에서 발행한 본인임을 알수 있는 신분증
의료법 제 21조 2항 제 1조에 따라 환자의 배우자, 직계존비속 또는 배우자의 직계존속 (이하 이조에서) “친족”이라고 한다.
(형제, 자매, 자부, 사위 등은 방계혈족이므로 친족에 해당하지 않으며 환자 대리인 자격으로 발급 요청하여야 함)
환자본인과 신청인과의 관계, 진료기록 사본 발급의 범위 (사본을 받고자 하는 진료기간 등)을 구체적으로 명기하여야 함.
동의서 및 위임장에는 반드시 환자본인의 자필서명이 들어가야함(도장, 지장 안됨)
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